初回問診票

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基本情報

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アレルギー・副作用

※ 発疹・じんましん(アレルギー反応)や、胃痛・眠気(副作用)なども含みます

アレルギーのある薬を検索して追加してください

※「特にない」場合はそのまま次へ進んでください

現在の服用状況

※ お薬手帳 または マイナ保険証 で医療情報の提供に同意いただける方は、以下は不要です
現在飲んでいる薬を検索して追加してください

※ 該当するものだけ選んでください(複数OK)

お薬と食べ物の飲み合わせ確認のためにお聞きしています。

※ 該当するものだけ選んでください(複数OK)

現病歴・既往歴

現在病院に通院して治療を受けている病気や、最近かかった病気があれば教えてください。

※当てはまるものを選択してください(複数OK)

病名をひらがなで検索して追加できます(リストにない場合は入力して追加ボタンを押してください)

これまでに手術や入院をしたことがある病気や、過去に治療を受けたことがある大きな病気を教えてください。

※当てはまるものを選択してください(複数OK)

病名をひらがなで検索して追加できます(リストにない場合は入力して追加ボタンを押してください)

生活習慣・お仕事

眠気を引き起こす薬を処方する際に確認が必要です。
めまい・眠気を引き起こす薬の服用注意確認のためにお聞きしています。
一部の目薬はソフトコンタクトと一緒に使用できないため確認しています。

ご要望・その他

💡 後発医薬品(ジェネリック)とは、先発品と同じ有効成分で国が承認した薬です。費用が抑えられます。

入力内容の確認

入力いただいた情報は、当薬局が運営するシステム(Google フォームサービス経由)に安全に送信され、薬剤師による服薬指導にのみ使用されます。

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